乐山师范学院共产党员因私出国（境）保留党籍审批表
姓名 |
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性别 |
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籍贯 |
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照片 |
学历 |
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身份证号码 |
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入党 时间 |
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党费交至 年月 |
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出国（境）（地区） （前往国家（地区）） |
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拟出国（境）日期 |
年 月 |
出国（境）前所在单位及党支部 |
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申请保留党籍期限 |
年 月（ 年 月 日 至 年 月 日） |
申请保留党籍原因 |
本人签字： 年 月 日 |
家庭详细住址 |
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邮政编码 |
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本人联系电话、E-mail |
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国内联系人 |
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与申请人关系 |
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联系电话 |
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党支部意见 |
党支部书记签字：
年 月 日
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二级党组织意见 |
二级党组织书记签字： （ 盖 章 ）
年 月 日
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学校党委组织部意见 |
负责人签字： （ 盖 章 ）
年 月 日 |
备注 |
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注：1.如因各种原因，党员未能出国（境）的或出国（境）后，经批准延长保留党籍期限的，基层党组织应将此情况填写在“备注”栏内。
2.此表一式三份，双面打印，一份存入党员本人档案，二级党组织、学校党委组织部各存一份。
