姓 名

出生

年月

政治

面貌

现任职务

任现职级

起始时间

分管工作

研究领域

目前兼职情况

机构名称

兼任职务

兼职起止时间

是否取酬

兼职机构性质

拟兼职

机构名称

拟兼职

机构性质

社会团体［ ］基金会［ ］企业［ ］

民办非企业单位［ ］学术期刊［ ］国际组织［ ］

申报兼任职务

理事、常务理事　

是否兼任

机构法定代表人

是 ［ ］ 否［ ］

兼职任期情况

首次兼任 ［ ］ 换届连任［ ］

兼任职务

主要职责

本人承诺

本人承诺：以上信息真实有效。

［ ］兼职期间，不在兼职单位领取任何薪酬。

［ ］兼职取酬上交学校。

本人签字：

年 月 日

二级党组织意见

负责人签字：

　 盖 章： 年 月 日

组织部门意见

单位盖章：

年 月 日

党委审批意见

单位盖章：

年 月 日

说 明

1、本表一式三份：领导干部、领导干部所属二级党组织、党委组织部各一份；

2、申请企业兼职的，需同时报送营业执照副本的复印件和邀请函；

3、申请社会团体兼职的，需同时报送社团章程、成立批文或社团登记证书副本的复印件、邀请函。