身份证号

所领用证件种类及证件号

工作单位及职务

联系电话

出国（境）

事由

出国（境）时间

所赴国家

（地区）

返回时间

所在单位党总支（直属党支部）意见

（盖章）

负责人： 年 月 日

分管校领导意见

（签 名） 年 月 日

党委负责人意见

（盖章）

负责人： 年 月 日

借用时间

经办人： 年 月 日

归还时间

经办人： 年 月 日

本人将在回国（境）后10日内将证件交校党委组织部保管。

领用人签名：

年 月 日

工作单位及职务

健康状况

家庭

主要

成员

情况

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居留权）

组团单位

在团组中拟任职务

出国(境)任务、所赴国家（地区）及停留时间

出国（境）任务：

国家（地区）：

停留时间： 年 月 日至 年 月 日

最近一次因私出国（境）时间、所赴国家（地区）及任务

出国任务初审

党总支（直属党支部）负责人签字： （盖章）

年 月 日

党委审批

负责人签字： （盖章）

年 月 日

备案单位

党委组织部（盖章） 国际合作与交流处（盖章）

年 月 日 年 月 日

说明

本表填写完整，领导审批后交党委组织部、国际合作与交流处备案。